Психіатри не пускають Україну в ЄС
На запитання, чи можна з такою психіатричною службою, як в Україні, сподіватися на прийняття нашої країни до Європейської спільноти, керівник інспекційної групи німецьких і польських психіатрів Нільс Пьорскен м’яко відповів: «Ні, це неможливо».
Як відомо, у вересні 2007 року МОЗ України та відповідне відомство Німеччини підписали на рівні міністрів спільну декларацію про співробітництво в галузі охорони здоров’я. Зокрема, про допомогу з боку німецьких фахівців для української психіатричної галузі. Власне, у рамках цих домовленостей і приїхала група західних експертів-інспекторів.
Не європейські стандарти
В Україні працювали дев’ятеро європейських експертів в галузі охорони психічного здоров’я, з-поміж яких були керівники психіатричних лікарень та керівники лікарняних підрозділів і соціальних служб. Фахівці з Німеччини та Польщі побували у психіатричних закладах міста Києва та області, Одеси, а також в АР Крим. Побачене у стінах українських психлікарень та психоневрологічних інтернатів за тиждень перебування, чиновники з Європи виклали на папері у Декларації, яку підписали самі і надіслали урядовим інстанціям Німеччини та України. Чи отримали цей документ наші урядові інстанції, не відомо, бо жодної публічної реакції на зауваження німецьких і польських експертів з боку вітчизняних чиновників не було.
Тим не менш фахівці спробували зрозуміти, чи готова Україна до входження у ЄС. І зробили свої висновки. Зрештою, мовою дипломатії та документів це звучить більш розлого і менш стисло:
(з Декларації)
1. Незважаючи на чисельні заангажовані сумлінності лікарів, медичних сестер та помічного персоналу, у більшості лікарень відсутні необхідні для забезпечення гідного званню «людини» умови перебування пацієнтів у стаціонарі. В першу чергу це стосується хронічних хворих, що роками та десятиліттями вимушені жити у вказаних умовах. У пацієнтів немає місця для приватного майна, немає власних тумбочок, відсутній будь-який простір поза лікарняним ліжком, у якому вони коротають обтяжене хворобою життя. Санітарні вузли в лікарнях також жахливі — такі, що цілком руйнують інтимність. Лікарні переповнені, у палатах ліжко приставлене до ліжка, що не передбачає жодної можливості індивідуального життєвого простору. Для багатьох пацієнтів не існує іншої перспективи, окрім безутішного перебування у лікарні.
2. Хоча в деяких клініках пропонуються терапевтичні (психотерапевтичні) заходи, вони ще не розглядаються як обов’язковий елемент лікування. У зв’язку із недостатнім фінансуванням, як, наприклад, у Кримських лікарнях, пацієнтам доступні лише дешеві медикаменти, а в деяких лікарнях, виходячи із фінансових міркувань, пацієнтів навіть виписують із лікарні без можливості отримати необхідні лікарські середники.
3. Попри вказані умови, хронічні хворі не можуть бути виписаними з лікарні, бо це означає залишитися без догляду і не отримувати жодних медикаментів. Так відбувається тому, що служби соціальної допомоги недостатньо розвинуті та їх функції законодавчо не прописані. Велика кількість хронічних хворих обтяжує лікарняний бюджет і призводить до перевантаження лікарень.
4. Служби соціальної допомоги розвинуті недостатньо. Ці служби повинні забезпечувати необхідні місця для розміщення хворих у децентралізованих гуртожитках та общинах, створювати місця зустрічей, майстерні та клуби для пaцієнтів, де вони могли б спілкуватися та мати можливість приймати повноцінну участь у суспільному житті.
5. Із усього вищесказаного можна констатувати наступне: психіатрія повинна мати більшу вагу для української громади, для українського парламенту, для міністерств і в цілому виконавчої гілки влади. Видатки на медичне обслуговування та соціальну допомогу психіатричних пацієнтів повинні бути суттєво підвищені. Як і в інших європейських країнах, наприклад у Німеччині та Польщі, видатки на охорону здоров’я та соціальні потреби повинні складати більший відсоток від внутрішнього валового продукту держави.
6. Існує багато шляхів реформування психіатричної служби. Кожна країна повинна віднайти свій шлях. Проте, два аспекти повинні бути враховані у будь-якому випадку:
а) не можна утримувати людей в умовах, що принижують людську гідність;
б) усі люди, у тому числі і психічно хворі та пацієнти з вадами розвитку, мають бажання та право брати участь у суспільному житті, мати своє місце у суспільстві. Це стосується їх прав на проживання у задовільних умовах, їх права працювати, права мати особисте дозвілля та своє місце у житті громади.
7. Психічно хворі люди, а також люди з вадами розвитку, повинні мати не гірші умови перебування у медичних закладах і не гірше ставлення до себе персоналу, аніж будь-які інші хворі соматичного профілю. Цим їх правом не можна нехтувати. Тому, окрім лікарів, медсестер та помічного персоналу в лікарнях та поліклініках повинна працювати достатня кількість якісно професійно підготованих працівників, як то психотерапевтів, психологів, ерготерапевтів, фізіотерапевтів та соціальних працівників.
8. Децентралізована система психіатричної допомоги за місцем проживання, можливість зберегти зв’язки зі своїм соціальним оточенням, приймати участь у громадському житті, залучення родичів до лікувального процесу має стати альтернативою стаціонарної допомоги у великих лікарнях, яка призводить до виникнення феномену госпіталізму.
9. Ми вітаємо ініціативу Міністерства охорони здоров’я України створити та впровадити в життя національну програму реформування психіатрії. Проведення реформи буде полегшено, якщо вона отримає відповідну підтримку як згори, наприклад зі сторони парламенту, так і знизу — зі сторони професіоналів, які будуть створювати та працювати у мультидисціплінарних бригадах відповідно до цілей реформи. Більшість людей з психічними розладами зможуть жити в домашніх умовах, якщо вони отримуватимуть відповідну психіатричну допомогу та соціальну підтримку.
10. Члени німецько-польської делегації висловлюють свою готовність активно підтримувати проведення психіатричної реформи в Україні в межах своїх можливостей.
11. Ми запрошуємо наших українських колег зробити свій візит у відповідь до Німеччини та Польщі. Міністерство охорони здоров’я Німеччини підтвердило готовність підтримати цей візит до Німеччини.
Це передбачає розробку конкретних форм співробітництва, таких як партнерство, стажування українських лікарів та іншого персоналу у Польщі та Німеччині, проведення спільних науково-практичних заходів, післядипломної освіти.
Цікаво, що у Німеччині реформування психіатричної галузі розпочалося у 1970-х роках. Парламент країни проголосував Національну програму реформування системи. Її кошторис склав сотні мільйонів дойчмарок (нині євро). До процесу реформування психіатричної системи долучилися різні соціальні служби, які мають свої бюджети. А у Польщі психіатричну систему почали реформувати з 1992 року, коли Кабінет Міністрів країни вирішив відремонтувати усі шпиталі та інші об’єкти у психіатричній сфері і привести їх до стандартів Європи. Серед стандартів є такі: на одного пацієнта має припадати не менше 6 квадратних метрів території; в одній кімнаті має мешкати не більше 5 осіб; наявність окремих душових кімнат з усіма умовами; наявність окремих туалетних кабін тощо. Поляки запланували реформувати систему психіатрії за 20 років, і завершити її у рік Євро-2012. Але сьогодні у суспільстві все помітніше звучить тенденція перенести термін завершення реформи через недостатнє фінансування на втілення програми.
За словами Руслана Імереллі, президента Всеукраїнської громадської організації інвалідів – споживачів психіатричної допомоги «Юзер», інспекційна група психіатрів з Німеччини та Польщі надто занизила оцінки того, що вона побачила в українських психіатричних закладах. «Західні експерти дуже толерантно поставилися до ситуації в Україні, де все, насправді, набагато гірше і проблема набагато глибша. Їх насамперед цікавило те, як існують хворі у лікарнях. Вони дивилися на кількісні показники. Але питання атмосфери, ставлення персоналу до пацієнтів, ставлення між пацієнтами, те, що лікарі не приділяють належної уваги хворим, що пацієнти після виключно медикаментозного лікування у стаціонарі залишаються без жодної допомоги і реабілітації поза межами медичного закладу і через певний час знову потрапляють у ту ж лікарню – це коло проблем не входило у поле зору європейських інспекторів».
Радянські принципи
Українські психіатри пояснюють, що, західні лікарі, які традиційно працюють не на лікування, а на профілактику, наполягають на необхідності створення в Україні системи соціальної реабілітації пацієнтів з психічними захворюваннями. Саме фахівці таких центрів і займаються подібною профілактикою. Без цих служб реформування психіатричної галузі в Україні – просто пустопорожні слова.
Натомість жоден з українських експертів – ні з громадських організацій, ні з чиновників міністерського урядового рівня – сьогодні не готовий відповісти на запитання про фінансовий аспект створення таких служб в країні.
За словами лідерів громадського руху, змістовий документ, який можна вважати концепцією реформування психіатричної системи, існує. Документ розробляли члени спеціальної комісії при Міністерстві охорони здоров’я спільно з фахівцями Всесвітньої організації охорони здоров’я. «Але МОЗ на сьогодні не зацікавлене у тому, щоб ця концепція була втілена в життя, – говорить Руслан Імереллі. – Аби у психіатричній галузі почалися зміни, грамотні реформи, психіатрію потрібно винести окремим рядком фінансування у державному бюджеті. Натомість міністерство та уряд звикли і продовжують працювати за залишковим принципом. І на сьогодні усе фінансування галузі відбувається у низах, з місцевих бюджетів, де бракує грошей навіть на основні статті витрат. І за таких умов ще треба утримувати якусь психіатрію?».
На що потрібні гроші. На створення центрів медико-соціальної реабілітації, які існують у всіх країнах цивілізованого світу. Потрібно на так звані соціальні гуртожитки, де люди з вадами психіки матимуть змогу здобувати чи відновлювати навички життя у суспільстві. Де будуть працювати насамперед соціальні працівники, психологи-практики (а не діагностики), інструктори з того чи іншого виду праці (кухарі, швачки, стояли). І створення таких центрів, на даному етапі це дійсно виключно справа держави. «Хоча й кажуть, що тенденції росту психіатричних захворювань у нас немає, – продовжує Руслан Імереллі з громадської організації «Юзер», – і що відбувається зниження ліжко-місць у психіатричних медичних закладах, але за такої політики, коли держава нічого дає навзамін, Україну чекає загальний психоз. Люди, які не зможуть отримати лікування у психлікарні або знайти собі справу у центрі соціальної реабілітації, бо таких немає, просто ходитимуть вулицями». Руслан знає цю ситуацію не з теорії. Він має брата, якому 31 рік і який страждає на розумову відсталість. Коли чоловік виходить на вулицю, з нього насміхаються і знущаються діти у дворі, яким по 10-15 років. «Брат втомився просто сидіти, і він втікає з дому, аби звільнити себе від приниження», – говорить Руслан.
Але крім однієї безвиході, на рівні двору, права людей з психіатричними захворюваннями відкрито порушуються на рівні владного Олімпу. За словами активістів громадських організацій, віднедавна існує Указ Міністерства охорони здоров’я України, в якому зазначено, що усім людям, які мають психіатричний діагноз і які перебувають на диспансерному обліку, забороняється будь-де працювати. Але це повна соціально-психологічна дискримінація, обурюються експерти з неурядових організацій. «Подібними указами держава чітко показала свою налаштованість на зникнення такої групи населення в країні як люди з психіатричними захворюваннями. Це приблизно 1 200 000 людей. А скільки людей не стають самі або не ставлять своїх дітей на облік, бо бояться приниження і клейма на лобі? А про ситуацію в сільській місцевості навіть страшно говорити», – додає Руслан.
Приниження людини (пацієнта) у психіатрії – традиція радянська, яка веде свою тяглість від каральної філософії процесу «лікування», а не гуманістичної психіатрії західного світу. Зрештою, «каральність» на сучасному етапі не менш страшна, ніж тоді. Різниця – у знаннях в головах тих, хто одягає білий халат. В Україні, як відомо, лікарі у психіатричній системі продовжують використовувати традиційну медикаментозну підтримку хворих, аби не дати людині померти. Померти можна, зокрема, і від вживання неякісних медикаментів або їх відсутності взагалі. На медикаменти з місцевих бюджетів у більшості областей виділяють десяту частину коштів від реальних потреб. Наприклад, міська рада Вінниці на отримання безкоштовних специфічних психіатричних медикаментів при потребі в 1 млн грн. виділяє 120 тис грн., за словами лікарів більша частина усіх цих медикаментів неякісна. Незалежні експерти пояснюють, що українській психіатричній системі не вигідно купувати якісні препарати за кордоном, які дозволяють людині перебувати у довгій ремісії. Чому? Бо якщо людина буде знаходитися у стійкій ремісії, вона не матиме потреби лягати в лікарню, в стаціонар. Значить людині треба надавати соціальну реабілітацію і соціально вирішувати її питання та проблеми.
Але на сьогодні практично досі не має добре прорахованої вартості надання психіатричної послуги для пацієнта.
Отже, питання, насправді, не в тому, що у нас погано в психіатрії, питання у тому, що ми, здається, нічого не робимо. І чи буде обговорюватися в Європі ситуація, побачена у психіатричній галузі в Україні, теж не важливо. Бо, як зауважив український психіатр Семен Глузман, «втуп у Європу починається тут, а не в Європі».
Юрій Закаль, головний психіатр Львівської області:
Україна, як держава, декларує своє прагнення інтегруватися з Євросоюзом – ближче до Європи. Але ніхто не прийме Україну до Європи при такому стані психіатричної допомоги.
Дуже великим досягненням є той факт, що у 2000 році був прийнятий Закон про психіатричну допомогу. Це перший документ, який розмежовує примусове і добровільне надання психіатричної допомоги. Закон також розписує всі необхідні повноваження та обов’язки між тими, хто надає допомогу, та тими, хто її отримує. Однак до сьогодні Закон про психіатрію залишається декларативним, тому що умови і підстави для його реалізації не досконалі. Наприклад, яким чином зробити так, щоб покращити умови перебування пацієнтів у психіатричних закладах? Питання, яке виникає найперше: куди подіти тих пацієнтів? Їх треба або відпустити з лікарень... Але питання: куди відпустити? Вдома, за межами закладу, немає так званої психіатрії середовища, яка є у всьому світі, де б люди з психічними вадами почували себе захищеними.
Від старої системи українська психіатрія залишила амбулаторну – поліклінічну та стаціонарну – допомогу, великі заклади, які накопичують та зберігають ліжка тільки тому, що ці ліжка є носіями коштів. У нас переважно продовжують рахувати ліжко-день, а не займатися хворими. Хоча в деяких регіонах вже багато є змін. Однак гальмом для таких процесів є прив’язка системи фінансування до ліжка. Чим більше койок – тим більше грошей.
Вартість одного ліжко-дня різна у всіх регіонах країни. Якщо говорити про Київську область, вона сягає більше 20 грн на медикаменти, а в цілому, більше 60 грн. У кримській лікарні на ліки витрачають 85 коп. Це величезний діапазон.
А питання стоїть у децентралізації великих психіатричних закладів. Ми маємо багато лікарень на сотні ліжок, будівлям понад двісті чи сто років, вони вже потребують значних капіталовкладень аби можна було покращити умови перебування там: це і система опалення, і система санітарних умов, і каналізація. А коштів завжди не вистачає. Насправді, їх можна забирати з великих закладів і переносити фінансування на локальні лікарні, ближче до пацієнта. Однак, як з’ясувалося, перенести-то можна, але місця, де їх можна розташувати, немає – ніхто не хоче надавати приміщення. Можна, звичайно, збудувати нову психіатричну лікарню, але це питання недостатньо опрацьоване.
До речі, більшість лікарень хочуть винести за межі міст, але це потребує дуже ретельного опрацювання, щоб наші пацієнти не залишилися аутсайдерами в кінці тієї колони, яка йде вперед. Психічно хворі люди в Україні, багато з них це ті, хто залишився без опіки, не мають ні родичів, ні близьких, нікого. Але є держава. Звісно, лише бюджетне фінансування ситуацію не вирішить.
Інше питання – ментальності медичного персоналу психіатрично-неврологічних закладів. Мають бути ретельно приписані стандарти надання допомоги – медичний аспект хворого: як він має лікуватися, протоколи обстеження, діагностика, інші критерії надання допомоги.
Наступне питання – наявні медикаменти. А в нас в Україні їх є достатньо, практично увесь світовий спектр фармакотерапії – його тільки потрібно застосовувати. І держава повинна на це надавати кошти.
Якщо ми говоримо про кошти, які б могли піти на амбулаторне лікування, на амбулаторного пацієнта, то вони значно менші, ніж вони акумулюються в стаціонарних умовах. Після виписки пацієнта зі стаціонару, де йому безкоштовно надавали дорогі якісні препарати, у людини переважно немає коштів, щоб їх купити. Тоді починаються пошуки більш дешевих, можливо, менш якісних препаратів. Затрачені до цього зусилля на лікування психічно хворої людини сходять нанівець. А далі – часто повторне загострення хвороби, повторна госпіталізація, стигматизація, інвалідизація, вилучення пацієнта з середовища.
Тому дуже важливим кроком зараз є створення середовищної психіатрії. Між міграцією хворого у лікарняний стаціонар та амбулаторним лікуванням має бути буферна система надання йому допомоги – так звані денні стаціонари, реабілітаційні будинки денного перебування, це те, що вже є у Європі. Це є будиночок, до якого пацієнт може прийти, посидіти, каву випити, поговорити з психологом, або з тими самими пацієнтами – вони одне одного дуже добре підтримують, бо знають, як це робити. І таким чином хворий адаптується, він не відчуває страху. До нього приходить соціальний працівник з відповідними повноваженнями, зобов’язаннями, який бере того пацієнта і веде його додому, разом їде з ним у трамваї чи тролейбусі, бо в людина немає ні родичів, ні друзів. І пацієнт не боїться, він знає, що біля нього хтось є. Але відсутність такого соціального супроводу є значною проблемою у цілісному покращенні надання психіатричної допомоги.
В Україні, до речі, близько 50% пацієнтів могли би не перебувати у психлікарнях.
